Timebestilling

Navn*

Skriv inn fullt navn
Fødselsdato*

dd/mm/åå
Jeg ønsker følgende behandling/undersøkelse*
*Beskriv "annen" behandling i merknadsfeltet
Følgende dato passer best for meg
MM slash DD slash YYYY
Klokkeslett
Denne datoen er andrevalget mitt
MM slash DD slash YYYY
Klokkeslett
Vitalismedlemskap?*
- Ja
- Nei
E-postadresse*

*Om du ikke har epostadresse skriver du; Har ikke, I dette feltet.
Telefonnummer*
Merknader angående timebestillingen
Unngå å skrive sensitiv informasjon i merknadsfeltet. Timer som ikke benyttes må avbestilles senest 24 timer før. Hvis de ikke blir avbestilt tidsnok må man regne med å måtte betale for timen i sin helhet.